제4회 1m, 1원 천사자선 걷기축제

단체(가족)참가신청서

(대회일시 : 2016년 10월 29일)

단 체 명
신 청 자		생년월일 (※ 자원봉사시간 필요한 경우만 기재)
연 락 처			주소
입금계좌	농협 351-0631-2794-73 (예금주: 영광군수화통역센터)			입금자명
개인정보수집이용목 적	자원봉사인증, 상해보험가입, 문자발송, 사진촬영 등
	☐ 개인정보제공에 동의합니다.
본 단체는 기재사항이 사실과 다름이 없음을 확인하고 대회규칙을 성실하게 준수할 것과 경기 중 부상 또는 기타 사유로 입은 손해는 상해보험 약관의 사항 외에는 본인이 책임짐과 아울러 주최 측에 그 법적 책임을 묻지 않겠음을 서약하고 걷기 축제 참가를 신청합니다. ※ 단체 참가신청의 경우 단체원을 대신하여 단체장이 동의함으로써 일괄 동의한 것으로 간주합니다. 2016년 월 일 대표(신청)자 : (인) 제4회 1m,1원 천사자선걷기축제 위원장

단체(가족)명 (          )

번호	이 름	생년월일 자원봉사 필요한 경우만 기재	주 소	연락처
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